بودجه سلامت؛ آنچه می‌بایست باشد و آنچه نوشته شد!

1391/12/15

لایحه بودجه طبق قانون برنامه پنجم می بایست عملیاتی تنظیم شده باشد نه به سبک سنتی! با چنین شرایطی طبیعی است که بودجه سلامت هم بر اساس بودجه عملیاتی و خرید راهبردی و پرداخت مبنی بر عملکرد استقرار نشده باشد؛ اینجاست که ممکن است به رغم افزایش بودجه یک ردیف، سهم مردم در پرداخت هزینه ها به جای کاسته شدن، فزونی بیابد!

بودجه سال 92 بالاخره با تاخیر فراوان و رکورد شکنی در شرایطی تقدیم بهارستان نشینان شد که زمان زیادی تا پایان سال نمانده و به تبع آن، اولویت های مردم و مسئولان تا حدود زیادی تغییر می‌کند؛ بدین ترتیب کمتر فرصتی برای نقد تمام و کمال بودجه تقدیمی دولت مردان فراهم شده و اینجاست که گاه نکات مغفول مانده در قامت مشکلی بروز می کند که تبعات آن دامنگیر جمعیت کثیری از مردم می شود.

 با شروع هدفمندی یارانه ها، یکی از مواردی که همواره مورد تاکید مسئولان و دولت مردان قرار می گرفت، افزایش یافتن بودجه بهداشت و درمان بود که در قالب کاهش سهم مردم از هزینه های حوزه سلامت تعبیر شده و به مردم این نوید را می داد که اگر به درمانی نیازمند شوند، متحمل هزینه های هنگفت نشده و در تعبیر اقتصادی، “نیازمند” نخواهند شد؛ غایتی بسیار نکو که نه تنها تحقق نیافت، بلکه در ادامه با رشد روزافزون نرخ ارز و مشکلات پیرامونی آن، روند عکس گرفت، تا جایی که وزیر سابق بهداشت از سقوط هفت درصدی بیماران به زیر خط فقر خبر داد!

مسائلی از این دست سبب شد تا به سراغ بودجه مصوب دولت برای حوزه سلامت در سال آتی رفته و جزئیات طرح شده در آن را با نگاهی موشکافانه مورد بررسی قرار دهیم؛

دکتر امیدوار رضایی، نماینده سابق و معاون قوانین مجلس شورای اسلامی در این باره می گوید: براساس اسناد بالا دستی به ویژه قانون برنامه 5 ساله، بودجه سالانه در طول این برنامه باید نتیجه عملی و اجرائی ناشی از احکام برنامه 5 ساله پنجم باشد که در لایحه بودجه سال 92 تجلی خواهد نمود . درقانون برنامه پنجم احکامی که برای لایحه بودجه الزام آور بوده و باید در ردیف ها و جداول بودجه ای نمایان باشد؛ الزاماتی شامل بند “ب” ماده 34 قانون برنامه که دولت را موظف کرده 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه، علاوه بر اعتبارات بخش سلامت را به حساب و ردیف خاص در لایحه بودجه ذیل وزارت بهداشت منظور نماید و برای هشت منظور هزینه شود؛

1- تحقق شاخص عدالت در سلامت،
2- کاهش سهم هزینه های مستقیم مردم به حد اکثر معادل 30 درصد از هزینه های سلامت،
3- ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی،
4- کمک به تامین هزینه های تحمل ناپذیر درمان،
5- پوشش دارو،
6- درمان بیماران خاص و صعب العلاج،
7- تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درامد اختصاصی،
8- کمک به تربیت، تامین و پایداری نیروی انسانی متخصص.

وی با اشاره به برخی جزئیات بودجه سلامت در لایحه بودجه سال آتی، می‌گوید: در لایحه بودجه 92 یک ردیف ذیل وزارت بهداشت به شماره 129450 بر اساس بند “ب” ماده 34 با اعتبار 2796 میلیارد تومان آمده که در سال 91 این اعتبار 2113 میلیارد تومان منظور شده بود؛ متاسفانه ضمن اینکه دولت در بند 55 لایحه حدود یکصد و بیست هزار میلیارد تومان برای اجرای هدفمند کردن یارانه اعتبار و درامد پیشنهاد کرده و ده درصد آن حدود 12 هزار میلیارد تومان خواهد بود.به نظر می رسد طبق روال گذشته در لوایح بودجه سالهای قبل این حکم برنامه به خوبی منظور نشده است.

رضایی می افزاید: تاسف بیشتر در ذیل جدول 7 لایحه بودجه 92 است که اختیار جابجایی این اعتبار ردیف فوق را هم به دولت برای هزینه در سایر موارد داده و در سایر ردیف ها هم آثار این بند ماده 34 به صورت پراکنده آمده است؛ در صورتی که در قانون برنامه پنجم، صراحتا به تمرکز این اعتبار ده درصدی ذیل وزارت بهداشت در یک ردیف خاص پیش بینی شده است.

معاون قوانین و عضو سابق هیات رئیسه مجلس می افزاید: در ماده 36 قانون برنامه پرداخت تسهیلات ویژه به پزشکان مناطق محروم و کمتر توسعه یافته آمده است که باید در لایحه بودجه سال 92 منظور می شد که متاسفانه لحاظ نشده است. بند “ب” ماده 36 برنامه تمرکز سیاست گذاری-برنامه ریزی و نظارت بخش سلامت در کشور را در وزارت بهداشت دانسته است ولی با پراکندگی اعتبارات در ردیف های مختلف، حتی ردیف های متفرقه که هیچ صاحب مشخصی برای آنها نیست همچون روال  سنتی و خلاف سیاست های کلی و قانون برنامه به چشم می خورد.     
وی می افزاید: بهتر بود کلیه های ردیف های اعتباری سلامت به ذیل وزارت بهداشت منتقل می شد تا سیاست گذاری و نظارت ناشی از اجرای این ماده قانون برنامه ضمانت اجرایی می یافت و وزارت بهداشت پاسخگو بود .

دکتر رضایی در ادامه با انتقاد به کاهش اعتبار اقدامات آسیب رسان در بودجه می‌گوید: از اشکالات دیگر این لایحه کاهش اعتبار ناشی از اجرای بند الف ماده 37 مربوط به اقدامات و کالاهای آسیب رسان به سلامت و دارو های با احتمال سوء مصرف مواد که در سال 91 اعتبارش حدود 70 میلیارد تومان بود ولی در لایحه سال 92 به 20 میلیارد تومان کاهش یافته است؛ ظاهرا برنامه‌های جدی جهت کاهش کالاها و اقدامات آسیب رسان به خوبی  اجراء شده و ما شاهد آلودگی هوا در مقابل سوخت ناسالم و خودروهای ناسالم و غیر استاندارد نیستیم و یا همه کارخانجات و عوامل آسیب رسان به سلامتی؛ مثل قاچاق کالاهای غیر استاندارد و وجود این کالاها در بازارهای مختلف، از بین رفته است که به نظر می رسد این گونه نیست و اگر افزایشی در این عوامل به وقوع نپیوسته باشد، کاهشی نیز رخ نداده است. شاید در اثر عملکرد ضعیف وزارت مربوطه برای کسب این درآمد و جلوگیری از عوامل اسیب رسان باعث کاهش این اعتبار شده است.

وی با اشاره به مشکلاتی که در سر راه تحقق بخشی از اعتبارات در نظر گرفته شده برای سلامت وجود دارد، می‌گوید: لایحه بودجه 92 در مورد بند “ب” ماده 37 که در مورد اخذ و پرداخت 10 درصد حق بیمه شخص ثالث سرنشین و مازاد به حساب وزارت بهداشت جهت جبران قسمتی از هزینه بیماران تصادفی و ترافیکی است که متاسفانه هم این اعتبار به صورت دقیق و روشن ذیل وزارت بهداشت لحاظ نشده و هم در عمل ضمانت اجرایی لازم در بودجه برای پرداخت به موقع این اعتبارات به مراکز بیمارستانی برای جبران خدمات اورژانسی به مصدومین ترافیکی دیده نشده است.

نماینده ادوار مجلس با اشاره به تبلیغات کالاها و مواد مضر می گوید: نکته دیگر در مورد بند ج ماده 37 است که در مورد تبلیغ خدمات و کالاهای تهدید کننده سلامت است که برای آن در سال 91 حدود 20 میلیارد تومان اعتبار پیش بینی شده بود؛ در لایحه 92 این اعتبار به نصف این میزان، یعنی 10 میلیارد تومان تبدیل شده و ضمانت اجرایی لازم برای اجرای درست قانون برنامه پیش بینی نشده است تا جایی که ما شاهد تبلیغات کالاها و موادتهدیدکننده سلامت، حتی از طریق مراکز دولتی و رسمی هستیم؛ اتفاقی که به رغم در نظر گرفتن جریمه های 1 تا 100 میلیون تومانی برای این امر در حال وقوع است تا کاهش اعتبار مربوط به بند ج ماده 37  مبهم تر شود.

رضایی در ادامه به مشکلی اشاره می کند که وجود آن در لایحه بودجه سال های 91 و 92، شگفتی آور است؛ در بند “ب” ماده 38 برنامه سازمان بیمه سلامت ایران پیش بینی شده که هفتاد و پنج میلیون ایرانی با سرانه تعریف شده که درصدی از حقوق است باید به صندوق این سازمان واریز گردد تا کلیه مردم پوشش بیمه سلامت قرار گیرند اما متاسفانه به رغم حکم روشن و شفاف قانون برنامه، همچون گذشته تنها عنوان ردیف سازمان بیمه خدمات درمانی به نام سازمان بیمه سلامت ایران تبدیل شده و اعتبارات پراکنده و سرانه های متکلف سلامت برای پوشش عادلانه مردم در بیمه همگانی در سال 92 نیز دچار مشکل خواهد بود.

وی در ادامه به عملیاتی نبودن بودجه اشاره کرده و می‌گوید: از اشکالات دیگر لایحه بودجه 92 عدم ارائه لایحه بودجه طبق قانون برنامه پنجم مبنی بر لایحه بودجه عملیاتی است که بودجه به سبک سنتی تنظیم شده است و طبیعتا بودجه سلامت هم بر اساس بودجه عملیاتی و خرید راهبردی و پرداخت مبنی بر عملکرد استقرار نشده است. ولی چند مورد جدید و قابل اشاره هست؛ از جمله افزایش بودجه فصل بهداشت و سلامت به 16832 میلیارد تومان که در سال 91 این میزان 14043 میلیارد تومان بوده است و یا مبلغ 2027 میلیارد تومان برای اجرای برنامه پزشک خانواده و یا افزایش اعتبار سازمان بیمه سلامت ایران از 1988 میلیارد تومان در سال 91 به 2410میلیارد تومان که تا حدودی مثبت است اما در عمل شاهد خواهیم بود که افزایش قیمت ها، بویژه موارد در نظر گرفته شده در هدفمند کردن یارانه ها (که شامل انرژی، برق، آب و سایر موارد هزینه ای بوده و در نهایت هزینه های مراکز بهداشتی درمانی را بالا می برد)، یا افزایش نرخ دارو و درمان، در صورت جبران نشدن سهم مردم در پرداخت هزینه های سلامت را بیشتر خواهد کرد و این موضوع خلاف سیاستهای کلی، ابلاغی و ماده 34 قانون برنامه می باشد چراکه هزینه های پرداختی مردم نباید از 30 درصد بیشتر شود.

نماینده مردم مسجد سلیمان در چهار دوره مجلس شورای اسلامی می افزاید: در لایحه بودجه 92 خبری از ردیف اختصاصی بیمارستانهای هیئت امنایی نیست هرچند قانون هیئت امنای دانشگاه و بیمارستانها پا بر جا بوده و طبق آیین نامه های مصوب دولت در حال انجام است . از نکات ضعف بودجه سلامت، عدم اجرای عدالت در توزیع اعتبارات بین دانشگاهها و استانهای مختلف و نکته دیگر مثل سالهای گذشته عدم پیش بینی اعتبار مورد نیاز برای مراکز آموزشی به ازای سرانه آموزشی واقعی است که هر ساله بار هزینه های آموزشی بیمارستانهای آموزشی بر دوش مردم و بیماران و بیمارستانها سایه می افکند و نارضایتی و کاهش کیفیت خدمات را به همراه خواهد داشت .

رضایی در پایان با اشاره به یکی دیگر از تخلفات صورت گرفته در لایحه بودجه سال 92 می گوید: از نکات خلاف قانون برنامه در لایحه بودجه 92 این است که در حکم بند ب ماده 34 به صراحت آمده است 10 درصد خالص کل درامد حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه ها علاوه بر بودجه متداول بخش سلامت باید در بودجه سنواتی دیده شود؛ یعنی این اعتبارات به اعتبارات بخش سلامت که هر سال در لوایح بودجه درج می شده اضافه می گردید ولی متاسفانه در ردیف 129450 که در سابق هم برای بیماران مناطق محروم سوختگی روانی و غیره وجود داشت تنها در عنوان این ردیف حکم قانون برنامه بند “ب” ماده 34 آمده است که به نظر می رسد کاملا بر خلاف این حکم قانونی می باشد، چراکه باید یک ردیف مجزا و متمرکز برای این اعتبار 10 درصدی که بر اساس لایحه بودجه 92، حدود000 12 میلیارد تومان  تخمین زده می شود جهت اهداف 8 گانه آن ذیل وزارت بهداشت اختصاص می یافت.

 

 

1- فصل بهداشت و سلامت : 16832 میلیارد تومان – در  سال 91 (14043 ميلياد تومان)
2- فصل رفاه و تامین اجتماعی : 37356 میلیارد تومان – در  سال 91 ( 30491 ميلياد تومان)
3- فرهنگستان علوم پزشکی : 6086 میلیارد تومان – در  سال 91 (777/3 ميلياد تومان)
4- سازمان پزشکی قانونی : 87385 میلیارد تومان – در  سال 91 (133/79 ميلياد تومان)
5- وزارت بهداشت ردیف 129000 : 2032میلیارد تومان (1013 مربوط به مناطق محروم –مسمومیت ها – روانی و…) در  سال 91 {1824 ميلياد تومان ( 619 ميلياد تومان)}
6- وزارت بهداشت 34 – ردیف 129450: 2796 میلیارد تومان – در  سال 91 (2113 ميلياد تومان)
7- وزارت بهداشت- آموزش – ردیف 129456: 1678 ميلياد تومان
8- وزارت بهداشت- درمان – 129457: 11200 ميلياد تومان (دانشگاه تهران 1080ميلياد تومان– شهید بهشتی 586 ميلياد تومان)
9- وزارت بهداشت- پژوهشی 129458   : 283 میلیارد تومان
10- ردیف‌های متفرقه:
                             11- 530000 =  حقوق گمرکی (جمعی خرجی) هیئت امنای ارزی = 30ميلياد تومان
                             16- 530000 = پیش گیری از بیماریهای ریوی – ورزش همگانی = 50-50=33 ميلياد تومان
                             18- 530000 = سازمان پزشکی قانونی -5/29 ميلياد تومان
                             44- 530000 = انتقال خون – 15 ميلياد تومان
                             85- 530000 = موضوع بند الف ماده 37 برنامه – 20 ميلياد تومان (سال 91 = 70 ميلياد تومان)
                             86- 530000 = موضوع بند ج ماده 37 برنامه – 10 ميلياد تومان (سال 91 = 20 ميلياد تومان)
                             14- 550000 = مراکز هلال احمر خارج از کشور – 1/9 ميلياد تومان
                             17- 550000 = حمایت از 15 دانشگاه برتر-7/28 ميلياد تومان (سال 91 = 10 دانشگاه 30  ميلياد تومان)    
                             19- 550000 = کاشت حلزون بند 34 – 8/65 ميلياد تومان (سال 91 = 40 ميلياد تومان)
                             28- 550000 = کمک به خوابگاه دانشجویی 2/15 ميلياد تومان (سال 91= 12 ميلياد تومان)
                             32- 550000 = مرکز تحقیقات سرطان 7/1 ميلياد تومان (سال 91 = 2 ميلياد تومان)
                             60- 550000 = اجرای پزشک خانواده 2027 ميلياد تومان
                          4- 600000 = سود تضمینی وامهای خارجی (وزارت بهداشت …)= 6/112 ميليارد – تومان (سال 91= 2/39 ميلياد تومان)


11- سازمان بیمه سلامت:6-154000 = 2410 ميلياد تومان (سال 91 = 1988 ميلياد تومان)
12- سازمان هلال احمر: 131000 = 395 ميلياد تومان + 275 ميلياد تومان (ش ماده 224 برنامه)     
13- مازاد درآمد اختصاصی : 600 ميلياد تومان
14- درآمد بند الف و ج  ماده 37  = 30 ميلياد تومان
15- درآمد خدمات بهداشتی درمانی : 6565 ميلياد تومان
16- درآمد حاصل از فروش سیگار : 100 ميلياد تومان
17- درآمد حاصل از عوارض نوشابه : 8 ميلياد تومان