1392/02/17
دولت و مرکز آمار میگویند، ۵۶ درصد هزینههای درمان را مردم میدهند و بقیه را دولت، بیمهها و کارفرمایان؛ اما سهم مردم در پرداخت هزینهها بسیار بیشتر از اینهاست!
متن گفتگو به نقل از تابناک:
امیدوار رضایی، نمایندهٔ مجلس شورای اسلامی در دورهٔ هشتم و از اعضای اصولگرای مجلس به شمار میرود. وی پیشتر نمایندهٔ دورههای پنجم، ششم و هفتم مجلس شورای اسلامی نیز بوده است.
در سال ۱۳۶۸، تخصص جراحی مغز و اعصاب را از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران (۶۸-۱۳۶۳) و دورههای فوق تخصصی کوتاه مدت را از مرکز جراحی مغز و اعصاب هانور آلمان (۱۳۷۲-۱۳۷۰) دریافت کرد. وی رییس بیمارستان لقمان است.
پرسش: سهم بیمهها در پرداخت هزینههای درمان ۷۰ درصد بوده و سهم دولت ۳۰ درصد؛ با این حال، سهم بیمهها از فرانشیز بیمارها تاکنون به نتیجهای نرسیده است. علت اینکه تاکنون نتوانستهایم این معضل را حل کنیم که بیمار در زمان بیماری، تنها دردش بیماری باشد نه مشکل اقتصادی و پرداخت پولهای آنچنانی، چیست؟ آیا دولتها واقعا نمیخواهند این را عملی کنند یا اینکه مشکلات دیگری وجود دارد؟
پاسخ: در یک کلمه «عدم اجرای برنامه توسعه پنجم» و پیش از این عدم اجرای قانون برنامه چهارم. دولت و مرکز آمار میگویند، ۵۶ درصد هزینههای درمان را مردم میدهند و بقیه را دولت، بیمهها و کارفرمایان؛ یعنی ۵۶ درصد مستقیم از جیب مردم پرداخت میشود؛ اما سهم مردم در پرداخت هزینهها بسیار بیشتر از اینهاست!
در بخش خصوصی و پاراکلینیکها ۸۰ تا ۹۰ درصد هزینهها را مردم میدهند و مابقی سهم دولت و بیمههاست، در حالی که در سیاستهای کلی ابلاغی و هم در برنامه چهارم و پنجم این موضوع به روشنی تأکید شده که حداکثر ۳۰ درصد هزینههای درمان از جیب مردم پرداخت شود. این تنها یک معیار است و شاید از راههای غیرمستقیم مانند مالیات و بیمه، مردم هزینههای دیگری نیز بپردازند. این موضوع برای سیستم سلامت پیامدهای ناخوشایندی خواهد داشت که هزینههای پرداختی از جیب مردم بیشتر حد انتظار باشد. این موضوع شاخصهای بسیار خطرناکی در سیستم سلامت در پی خواهد داشت و بسیاری از قشرهای جامعه را به زیر خط فقر و نیز اقتصاد خانواده بسیاری از مردم را از بین میبرد؛ یعنی رابطه مستقیمی بین فقر و سلامت وجود دارد که گاهی تا ۳۰ درصد میرسد.
در قانون برنامه پنجم، بستهای دیده شده که اگر این بسته عملیاتی شود، بسیاری از مشکلات موجود حل خواهد شد. سلامت تنها به وزارت بهداشت مربوط نیست. نیاز است ارگانهایی که در بخش سلامت دخالت دارند، دور هم جمع شوند و تصمیم واحد بگیرند.
افراد بسیاری در جادههای کشور بر اثر تصادف میمیرند؛ یا رانندهها رعایت نمیکنند و یا ماشینها مشکل دارند و یا جادهها حادثه خیز هستند. ۲۴ هزار کشته و چندین برابر این عدد، زخمی و معلول و… هستند.
در برنامه توسعه دیده شده که شورای عالی سلامت تشکیل شود و رئیس این شورا رئیس جمهور و دبیرش وزیر بهداشت باشد و این اختیار به وزیر بهداشت داده شد که تعیین کند اعضای شورا چه کسانی باشند.
پرسش: آیا این شورا تشکیل شده است؟
پاسخ: شورا در حال تشکیل است؛ اما آن گونه که انتظار میرفت، فعال نیست. این شورا باید فعال باشد و شرایط را رصد کند. وزیر رفاه باید کارش را درست انجام دهد، وزیر راه باید نقاط حادثه خیز را برطرف کند و سایر وزارتخانه نیز کارهای لازم را انجام دهند. بیمهها به جای اینکه هزینههای بستری و تصادفات را بدهند، باید از وقوع حوادث پیشگیری کنند. وزیر صنعت باید گزارش دهد که خودروها تا چه اندازه توانستهاند ایمن شوند. سایر دستگاهها نیز باید فعالتر و قویتر برخورد کنند.
یکی از چالشهای بخش سلامت این است که دستگاهها برای خودشان سیاستگذاری میکنند؛ مثلا شرکت نفت برای خودش بهداشت و درمان دارد، صدا و سیما برای خودش و… در برنامه پنجم گفتیم که همه اینها باید متمرکز شود و وزارت بهداشت مسئول اصلی سیاستگذاری در حوزه بهداشت باشد که این موضوع هنوز عملی نشده است. همچنان بسیاری از دستگاهها برای خود تعرفه میگذارند و سیاستگذاری میکنند و بطور کامل زیر نظر وزارت بهداشت نیستند.
برای تأمین منابع چاره اندیشی کردیم تا مردم بیشتر از ۳۰ درصد هزینههای درمان را پرداخت نکنند. یک فکر این بود که این کار را درصدی کنیم؛ یعنی حق بیمهها را به جای اینکه ثابت در نظر بگیریم، حق بیمه درصدی از حقوق کارکنان باشد و هر فردی که بیشتر حقوق میگیرد، درصد بیشتری پرداخت کند، یعنی بین ۵ تا ۶ درصد از حقوق کسانی را که کار میکنند، به عنوان حق بیمه بگیرند و اگر فردی تحت پوشش سازمانهای حمایتی از قبیل کمیته امداد و بهزیستی است، دولت حق بیمه فرد را تقبل کند. به این صورت از ۷۵ میلیون نفر حق بیمه گرفته میشود که رقم بسیار بزرگی است و این رقم کلیه هزینههای بهداشت و درمان را پوشش خواهد داد.
در این باره گفته بودیم که این پول در صندوقی جمع شود، به نام سازمان بیمه سلامت ایران. با این کار تمرکز و پایداری منابع و سیاستگذاری واحد زیر نظر شورای عالی سلامت ایجاد خواهد شد. اینکه چه باید کرد نیز مشخص است. مبنا و محور پزشک خانواده است. سیستم ارجاع و شورای عالی سلامت نیز باید تعرفهها را پیش از پایان سال مشخص کند تا اول فروردین ماه همه بدانند که تعرفههای دولتی و خصوصی چگونه است، که البته هیچ کدام از اینها انجام نمیشود؛ پس از گذشت چند ماه از سال تعرفهها مشخص میشود! که باز هم حقیقی نیست، چرا که منابع مشخصی ندارد.
منابع دیگری نیز دیده شده است. تکلیف کردیم که ۱۰ درصد درآمدهای دولت از هدفمندی یارانهها برای سلامت باشد. نکته دیگر آن که تولیداتی در کشور وجود دارد که به سلامتی آسیب میزند و گفته بودیم که از تمام اینها عوارض گرفته شود. وزیر بهداشت باید مسئول کارگروهی شود که با همکاری وزارت کشاورزی و صنعت و معدن عوارض سلامتی بگیرند و اضافه شود به صندوق. اینها منابع پایداری هستند. با این سیاستها به راحتی میتوانستیم سهم مردم را به زیر ۳۰ درصد بکشانیم که متأسفانه به این دلیل که دستگاه اجرایی یا قانون را قبول نداشته و یا توان اجرا ندارد، اجرا نشد.
پرسش: بیشتر تمرکز وزارت بهداشت بر درمان است. فکر نمیکنید پیشگیری و بهداشت در کشور مورد غفلت واقع شده است؟ مثلا در مورد اورژانس تا چه اندازه اورژانسها تجهیز شدهاند و یا در مورد بیمه، یکی از مشکلات این است که به جای اینکه هزینهها به سمت پیشگیری باشد به سمت بیمههای تکمیلی و درمان است؛ برای نمونه، دیگر بهداشت دندان در بسیاری از کشورها جزو خدمات پایه است نه خدمات و بیمه تکمیلی.
پاسخ: این آفتی است که تنها مربوط به حوزه سلامت نیست. از حوزه اقتصاد و سیاست گرفته تا حوزه فرهنگ، سیاست پیشگیری وجود ندارد. مثلا چرا باید در مورد تهاجم فرهنگی حرکتی نکنیم و پس از وقوع مشکلات اجتماعی به فکر دفاع و حمله باشیم؟ یا اینکه در حوزه اقتصاد بگذاریم وضعیت اقتصادی خراب شود و بعد به فکر چاره باشیم؟ بسیاری از این مشکلات قابل پیشگیری بود. یکی از لوازم پیشگیری تفکر و استفاده از خرد جمعی و تجارب سایر کشورهاست. پیشگیری از بعد اقتصادی هم مهم است؛ یعنی اگر هر چه در پیشگیری هزینه شود، دهها برابر آن در آینده سود خواهیم برد، در صورتی که با هزینه کردن برای درمان شاید به اندازه یک دهم هزینههای انجام شده برداشت نخواهیم کرد. مثلا با اصلاح نقاط حادثه خیز، بهبود وضعیت خودروها، آموزش رانندگان نتایج بهتری به دست خواهیم آورد.
در بسیاری از بیماریهای مادرزادی و بیماریهای خاص و یا تالاسمی، بیمهها میتوانند به جای پرداخت هزینههای درمان در بحث پیشگیری وارد عمل شوند. همه اینها شناخت دقیق میخواهد و طبیعتا اگر بیمهها و دولتها و مردم اهمیت قائل باشند، در اقتصاد سلامت میتوانند نقش داشته باشند. یکی از راهها این است که به پیشگیری بیشتر بپردازند و با هزینههای کمتر خود را سالم نگه دارند. یا همین بحث پیشگیری بیماریهای دهان و دندان و بسیاری از عوامل دیگر که باعث بیماریهای بعدی میشوند، با آموزش عمومی و هزینههای کمتر و یا دخالت بیمهها در پیشگیری، میتوان هزینهها را کم کرد.
از طرفی میتوان منابع سلامت و موضوعات مرتبط با آن را افزایش دهیم و از طرفی هزینههای درمان را کاهش دهیم. راهکار، توجه جدی به بحث پیشگیری و بحث پزشک خانواده است؛ یعنی اینکه خانوادهها مشاور داشته باشند، نه اینکه بگذارند بیمار شوند و بعد به سراغ پزشک بروند. باید پزشکان وکیل سلامتی مردم هستند و باید مرتبا وضعیت سلامت مردم را رصد کنند و طبیعتا با پیشگیری، هزینههای درمان پایین خواهد آمد.
پرسش: یکی از مشکلاتی که اشاره شد مربوط به بیمههاست. متأسفانه در بحث بیمه همپوشانیهای بسیاری وجود دارد. بر پایه آمار هشتاد میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه هستند، در حالی که در واقع افراد بسیاری از جامعه حتی بیمه نیستند. ریشه این تناقض آماری چیست؟
پاسخ: ریشه این مشکل نیز اجرا نشدن قانون است. در سال ۸۲، مجلس ششم قانونی مصوب کرد تا این همپوشانیها را از بین ببرد. یعنی مرکزی تشکیل شود که تمام دفترچهها از آنجا بیرون بیاید و همگان از بیمه واحدی برخوردار باشند و با بیمه همگانی همپوشانی از بین برود و خدمات یکپارچه بیمه سلامت انجام شود، که انجام نشد. در برنامه چهارم توسعه بیمه سلامت برای تمام ایرانیان گذاشتند که انجام نشد و در قانون برنامه پنجم، سازمان بیمه سلامت ایرانیان هدفش همین است و برای این درست شد که همه از یک دفترچه مشخص برخوردار باشند و همه از یک گذرگاه اطلاعاتی رد شود و مرکز اطلاعات واحدی که سازمان بیمه سلامت است، بتواند جلوی این چالش را بگیرد، چرا که در حدود ۸ میلیون نفر در کشور وجود دارند که دفترچه بیمه ندارند. تلاشهایی نیز در این مورد انجام شده است اما چون سازمان واحدی که زیر نظر یک سیاستگذار واحد و مجری واحد باشد تشکیل نشده است. با اینکه اسماً میگویند تشکیل شده است؛ اما عملا تشکیل نشده این ضعف تا زمانی که قانون اجرا نشود، ادامه خواهد داشت.
کمیته امداد برای خودش بیمه دارد و سازمان خدمات لشکری و کشوری با خودش و تأمین اجتماعی و بخشهای خصوصی برای خود! نوعی بینظمی هم در ساختار داریم و هم در سیاستگذاریها و هم در مرکز اطلاعات آمار و تصمیم گیریها و بالطبع در منابع. به رغم اینکه منابع بخش سلامت کم است اما چون در مراکز متعددی پخش میشود که نظارت کافی بر آنها وجود ندارد و برنامه منسجم و هدفمندی برای آن وجود ندارد، هدر رفت منابع در همین منابع کم هم وجود دارد.
پرسش: متأسفانه در مورد بیماریهای خاص، بیمهها ضعیف عمل میکنند. مثلا داروهای خاص تحت پوشش بیمه نیستند و بیماران با مشکلات عدیدهای مواجه هستند. چه راهکارهایی برای برون رفت از این شرایط وجود دارد؟
پاسخ: راهکار در قانون دیده شده است. نخستین راهکار این است که منابع تجمیع شود. واحدهای بزرگ منابع بیشتری را میتواند در اختیار بگیرد و در کنار پوشش بیشتر، ریسک بیشتری میتوانند داشته باشند نسبت به بیمهها و شرکتهای کوچک با منابع محدود. باید خدمات بیمهای در سازمان بیمه سلامت تجمیع شود.
نکته دیگر این است که باید منابع را افزایش دهیم و از جایی غیر از جیب مردم منابع افزایش یابد تا بیمه بتواند عمق بیشتری داشته باشد. در حال حاضر عمق بیمهها کم و سطحی است؛ بنابراین، بسیاری از خدمات پیشگیری و درمان را پوشش نمیدهد.
موضوع سوم، تعریف منابع پایدار است نه منابع موقت. اینکه رئیس جمهور دستور دهد یا اینکه مجلس مصوب کند و برای بعد بنشینیم تا چه شود، راهکار نیست. باید منابعی تعریف شود که بتواند منابع بیمهها را افزایش دهد و مشوق بیمهها به امر پیشگیری باشد. بیمهها باید صنعت شوند. در حال حاضر بیمهها مانند صندوقی هستند که دولت پولی به آنها میدهد و میگذارند مردم مریض شوند و آنها نیز بخش کوچکی از هزینههای درمان را میپردازند.
ریشه مشکلات این است که بیمههای ما صنعت بیمهگری نمیدانند تا به دنبال تقویت منابع باشند و ببینند چه چیزی به نفعشان است. اگر پیشگیری کنند و نگذارند مردم مریض شوند، بهتر است یا اینکه پس از مریض شدن مردم پول هزینههای درمان را بدهند؟ اینکه نگذارند مردم تصادف کنند، بهتر است یا اینکه پس از تصادف هزینههای گزاف بپردازند؟ صنعت بیمه کشور غالبا دولتی است و صنعت واقعی و علمی بیمه پیاده نمیشود. منابع بیمهها ضعیف است و تجمیعی وجود ندارد، در نتیجه بیمهها نیز سازمانهای ضعیفی هستند و نمیتوانند پاسخگو باشند و تا اینها درست نشود، مشکلات برطرف نخواهد شد.
نکته دیگر سیستم پزشکی کشور است که کاملا باز است؛ یعنی سیستم پزشکی هر چه دوست دارد هزینه میکند و بیمهها نیز درصدی از هزینههای درمان را میدهند. نمیآیند قراردادی از پیش تنظیم کنند و نحوه سرویس دادن را مشخص کنند. وزارت بهداشت باید بر اساس شاخصهای علمی و نظام پزشکی و از طریق بیمهها سیاستهایش را اعمال کند. شاید ۸۰ درصد تجویزهایی که پزشکان مینویسند اصلا لزومی نداشته باشد مثلا در مورد عکسبرداری و یا نسخههایی که نوشته میشود.
باز بودن دست پزشکان و هزینه تراشیها بیمهها را با مشکلات دوچندان مواجه میکند. شاخصهای علمی و کارشناسی شده باید اعمال شود و حتی یک آزمایش اضافه برای بیمار نباید نوشته شود و با این کار طبیعتا هزینههای درمان پایین میآید. شرکتهای بیمه هم اگر پول کافی داشته باشند، میتوانند مدیریت بر منابع داشته باشد.
پرسش: یکی از مباحثی که هر ساله مطرح میشود؛ اما تاکنون به سرانجامی نرسیده است، بحث تعرفههای درمان است که در بخش دولتی و خصوصی همخوانی ندارد. از طرف دیگر بخش خصوصی گلایه دارد که با این تعرفهها نمیتوانند، هزینههای درمان را پوشش دهند؛ لذا هزینههای دیگری بر بیمار تحمیل میکنند. چرا مشکل تعرفهها تا این اندازه حاد شده است؟ و اینکه چه راهکاری برای رفع این مشکل وجود دارد؟
پاسخ: قبلا روال بر این بود که نظام پزشکی، تعرفه بخش خصوصی را تعیین میکرد و شورای عالی بیمه، تعرفه بخش دولتی را. اما چند سالی است که تعرفهها را دولت تعیین میکند. بر پایه قانون برنامه، کلیه تعرفههای پزشکی را دولت باید بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه سلامت تعیین کند، ولی شورای عالی بیمه سلامت وظیفهاش را به درستی انجام نمیدهد. این شورا باید پیش از پایان سال جلسات خود را برگزار کند و مشورتهای لازم را انجام دهد و بر اساس شاخصهای تعیین شده تعرفهها را تعیین کند که این کار انجام نمیشود. در نتیجه بعد از اینکه چند ماهی از سال میگذرد، به صورت غیرواقعی ارقامی را اعلام میکند که حتی هزینههای بیمارستانهای دولتی را هم تأمین نخواهد کرد. اگر واقعیتها دیده نشود، زیر میزی و فسادهای دیگر ناخودآگاه به وجود خواهد آمد. خودشان نیز از این مشکلات خبر دارند و به همین دلیل نمیتوانند برخورد کنند. شورای عالی سلامت باید تعرفهها را به درستی تعیین کند. باید قیمت تمام شده را با در نظر گرفتن عوامل موثر به دست آورد.
این تعرفه باید برای بخش خصوصی با در نظر گرفتن استهلاک کار و دستگاهها و سود سرمایه تعیین شود و با در نظر گرفتن این سه عامل، میتوان تعرفه واقعی را به دست آورد. باید بنشینند با نظام پزشکی مشورت کنند و وضعیت اقتصادی مردم را نیز ببینند و با هم به قیمتی توافقی برسند. در واقع تعرفه قیمتی تعاملی است بین خدمت دهنده، خدمت گیرنده و پشتیبانی کننده که دولت و بیمهها هستند. در تعیین تعرفه دولتی سود سرمایه وجود ندارد.
متأسفانه این روند تاکنون پیموده نشده و از سال ۷۳ تاکنون قانون بیمه همگانی اجرا نشده است. وقتی درست هزینهها را نبینیم و تعرفه را درست نبندیم، تخلفاتی صورت میگیرد. یکسری از تخلفات واقعی است؛ اما یکسری از تخلفات از کنترل خارج است و از طریق زیر میزی هر کسی هر چقدر خواست میگیرد. ریشه مشکلات در اینجاست و تا ریشه سفت نشده، باید فکری برای حل این مشکلات کرد. چون منابع کافی و متمرکز نیست، با تعرفههای غیرواقعی دولت اشخاص را آزاد میگذارد و چون خودش نیز میداند تعرفهها واقعی نیست، نمیتواند نظارت درستی داشته باشد.
